No Capítulo sobre as Metas Internacionais de Segurança do Paciente do Manual da JCI para Hospitais, aborda-se a questão dos medicamentos de alta vigilância, entre esses, os chamados de aparências/grafias ou sons semelhantes (LASA – (look-alike/sound-like)). São nomes de medicamentos que parecem ou soam o mesmo que outros nomes de medicamentos quando escritos ou falados. A embalagem de medicamentos semelhantes refere-se a recipientes ou embalagens primárias que se parecem com a de outro medicamento. Medicamentos em risco de confusão de aparências/grafias ou sons semelhantes, ou embalagens de produtos similares, podem levar a erros de medicação potencialmente prejudiciais. Existem muitos nomes de medicamentos que soam ou se parecem com outros, por exemplo, dopamina e dobutamina. Nomes confusos são uma causa comum de erros de medicação em todo o mundo. Contribuindo para essa confusão estão:
- conhecimento incompleto de nomes de drogas;
- produtos recém-disponíveis;
- embalagem ou rotulagem similares;
- uso clínico semelhante;
- prescrições ilegíveis ou mal-entendidos durante a emissão de ordens verbais.
As instituições de saúde precisam instituir estratégias de gestão de riscos para minimizar eventos adversos com medicamentos com aparências/grafias ou sons semelhantes e aumentar a segurança do paciente. Uma questão de segurança sobre medicamentos, frequentemente citada, é a administração incorreta de eletrólitos concentrados (por exemplo, cloreto de potássio, fosfato de potássio, cloreto de sódio, sulfato de magnésio).
Nesse sentido o Manual JCI recomenda que:
- a instituição de saúde deve identificar por escrito sua lista de medicamentos com aparências/grafias ou sons semelhantes;
- a instituição de saúde deve desenvolver e implementar um processo de gestão de medicamentos com aparências/grafias ou sons semelhantes que é uniforme em todo o hospital;
- a instituição de saúde deve revisar anualmente e sempre que necessário sua lista de medicamentos com aparências/grafias ou sons semelhantes.
Indicamos como referência o site do Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos – https://www.ismp-brasil.org/site/
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